Les organisations signataires, dans le cadre de la création d'un régime complémentaire de frais de santé des salariés de la coiffure en complément des dispositions adoptées par l'avenant n°32 à la Convention Collective Nationale de la Coiffure du 3 juillet 1980 portant sur l'accord nationale des salariés de la coiffure et des professions connexes du 8 octobre 1993 décident et conviennent ce qui suit :
Le présent accord est applicable aux employeurs et à l'ensemble des salariés (y compris les cadres relevant des articles 4 et 4bis de la Convention Collective Nationale du 14 mars 1947 ou l'article 36 et de son annexe 0, exerçant leur activité sur le territoire Métropolitain et les départements d'outre Mer, et figurant dans la nomenclature des activités économiques sous la rubrique 930D.
Il est créé un Régime complémentaire de dépenses de santé de la coiffure et des professions connexes pour l'ensemble des salariés (y compris les cadres au sens de l'article 4 et 4 bis de la convention collective nationale du 14 mars 1947 et de l'article 36 et de son annexe 0.
Les entreprises exerçant une activité visée à l'article 1 du présent accord sont tenues de faire adhérer à la Fédération Nationale de la Mutualité Française (ci après dénommée FNMF) l'ensemble de leurs salariés âgés de moins de 65 ans affiliés au Régime Général de la Sécurité Sociale Française ou Régime Alsace Moselle de la Sécurité Sociale.
Par bénéficiaires de ce régime à adhésion obligatoire, il faut entendre :
Les saisonniers feront l'objet de dispositions spécifiques qui seront annexées au présent avenant, après accord des partenaires sociaux.
Cet accord permet à l'ensemble des salariés visés ci-dessus de bénéficier de garanties médico-chirurgicales identiques au sein de chacune des régions et d'avoir accès aux oeuvres sociales et services des Mutuelles.
ARTICLE 4 - DATE D'EFFET ET RÉSILIATION
Le présent accord prend effet conformément à l'aide 22 du présent avenant, il est obligatoire pour l'ensemble des entreprises exerçant une activité visée à l'article 1 à cette date.
Il est souscrit dans le cadre de l'année civile et vient à échéance le 1er janvier de chaque année. Il est reconduit chaque année par tacite reconduction sauf dénonciation par une des parties signataires du présent avenant, envoyée par lettre recommandée avec avis de réception au moins trois mois avant l'échéance étant précisé que le contrat ne pourra être résilié avant l'expiration de la première période triennale.
Toutefois, il est précisé que le présent contrat pourra être résilié dans les conditions définies ci-dessus et avant l'échéance triennale dans l'hypothèse où la FNMF modifierait unilatéralement les conditions de garanties, de cotisations ou tout autre élément touchant à l'économie générale du contrat.
Le contrat pourra être également être résilié à la demande de la FNMF, en cas de défaut de paiement des cotisations visé à l'article 11 ci-après ou en cas de non acceptation de la révision annuelle des cotisations prévues à ce même article.
Seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont la date des soins est postérieure à la date d'admission dans l'assurance visée à l'article 5, peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent régime.
Les contrats souscrits antérieurement à la date d'application du présent accord auprès d'autres Mutuelles Organismes de Prévoyance ou d'Assurance, et qui assurent aux salariés des Entreprises qui les ont conclus des garanties dont les conditions d'application et les montants des prestations sont au moins aussi favorables que ceux prévus par le présent Régime peuvent rester en vigueur.
Les contrats ne correspondants pas à cette définition, devront faire l'objet d'une résiliation auprès de leur assureur au plus tard le 1er avril 2000. L'entreprise concernée par cette disposition adhérera au présent contrat, au plus tard à cette même date.
Les contrats souscrits antérieurement doivent être des contrats collectifs à adhésion obligatoire.
ARTICLE 5 - MODALITÉS D'ADMISSION
Sont immédiatement admis au présent Régime les salariés qui sont sous contrat de travail à la date de prise d'effet du présent accord, sauf dérogations à l'aide 7 ci-après. Pour les salariés engagés postérieurement, cette admission prend effet à la date d'engagement, sous réserve qu'ils soient déclarés à la Mutuelle dont ils relèvent dans les trois mois suivant leur date d'engagement et qu'ils aient effectivement pris leurs fonctions.
Au-delà de ce délai, la garantie ne prend effet qu'à l'issue d'une période d'un mois à compter de la réception par la mutuelle dont ils dépendent de la déclaration du souscripteur.
ARTICLE 6 - BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES
Il est garanti à l'assuré et aux membres de sa famille à sa charge le versement de prestations complémentaires à celles de la Sécurité Sociale et notamment en cas de maladie, d'interventions chirurgicales ou d'accident, le versement d'une prime de naissance en cas de maternité de l'assuré ou de son conjoint, étant entendu que si les deux conjoints cotisent au présent contrat, la prime sera versée à chacun d'entre eux.
L'adhésion entraîne l'affiliation à la même date ou postérieurement :
Le nouveau né est garanti dans les conditions prévues par le présent accord ; la demande doit être adressée à la Mutuelle coassureur dans 60 jours qui suivent la naissance.
Modification de situation de famille
Lors des changements de situation de famille (mariage, naissance ou autres) l'assuré doit obligatoirement, pour faire bénéficier des garanties les personnes citées ci-avant, fournir un bulletin d'inscription complémentaire dans les 3 mois suivant l'événement.
ARTICLE 7 - CESSATION DES GARANTIES
L'assuré cesse d'être garanti ainsi que sa famille :
Conformément à la loi dite EVIN n°89-1009 du 31/12/1989, les anciens salariés désirant bénéficier des garanties du présent régime pourront le faire aux conditions suivantes :
Le régime ainsi constitué pour ces catégories fera l'objet d'un compte de résultats distinct.
Dans tous les cas de rupture du contrat de travail ou de résiliation de la garantie, l'assuré peut souscrire auprès de la FNMF une adhésion individuelle de remboursement de frais médicaux et chirurgicaux.
Les personnes garanties du chef de l'assuré décédé peuvent également demander le maintien de cette couverture pendant 12 mois à compter du décès de l'assuré.
Le bénéfice de la garantie est accordée sans questionnaire médical ni délai d'attente si la demande est déposée auprès du service de la FNMF dans les 6 mois suivant la date de rupture du contrat de travail.
Le tarif applicable aux personnes visées par le présent article ne peut être supérieur de 50 % au taux de cotisation pratiqué dans les entreprises adhérentes au régime et est à charge entière de l'assuré.
ARTICLE 8 - BASE DE L'ASSURANCE
La définition et le montant des garanties, la tarification et les règles d'application sont fixés compte tenu des dispositions générales et des modalités de remboursement de la Sécurité Sociale à la date d'entrée en vigueur du présent avenant.
Si des éléments venaient à être modifiés, une révision des conditions de l'assurance devrait être effectuée, à compter du 1er jour de l'application des dispositions nouvelles par Sécurité Sociale.
Le régime garanti le remboursement des frais énumérés à l'article 10, exposés notamment pour le traitement de la maladie ou de l'accident pour lesquels la date des soins se situent postérieurement à la date d'adhésion au régime par l'entreprise et ayant entraîné le remboursement de la Sécurité Sociale.
Sont exclues les dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité Sociale, à moins qu'elles ne soient expressément exprimées au présent article, et celles :
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix.
En aucun cas, le cumul des prestations de la Sécurité Sociale avec celles du présent régime ou de tout autre Organisme ne doit dépasser les dépenses réellement engagées par l'assuré à l'occasion notamment d'une maladie ou d'un accident.
On entend par frais médico-chirurgicaux ceux reconnus comme tels par la Sécurité Sociale.
Les actes non pris en charge par la Sécurité Sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre du présent accord, sauf dérogations indiquées dans le tableau des garanties figurant au présent article.
Les frais remboursés sont ceux correspondants aux interventions chirurgicales ou soins postopératoires, à l'hospitalisation médicale ou chirurgicale.
Ils doivent avoir été exposés en hôpital, clinique, sanatorium, maisons de repos et de convalescence pour des séjours consécutifs à une hospitalisation de plus de 30 jours ou à une intervention dont le coefficient est strictement supérieur à K50.
Le forfait journalier relatif aux séjours dans ces établissements ( loi n°8325 du 19 janvier 1983) est pris en charge intégralement à raison de 100 jours d'hospitalisation par année civile.
Indemnisation à l'occasion d'une maternité
Les frais normaux de maternité d'un bénéficiaire de la garantie, inhérents à une naissance et à l'adoption d'un enfant de moins de 12 ans ouvrent droit à une indemnité forfaitaire fixée aux conditions particulières, éventuellement doublée en cas de naissance gémellaire.
En cas de maternité, les frais éventuels de chambre particulière réglementairement fixés par l'hôpital et les directions départementales de la santé sont remboursés forfaitairement à raison de 150 francs par jour.
Le versement des indemnités forfaitaires est exclusif de tout autre remboursement, en ce qui concerne la maternité pour les frais de séjour et d'accouchement normal exposés pendant les 7 premiers jours d'hospitalisation.
ARTICLE 10 - MONTANT DES PRESTATIONS
Par prestations garanties, il faut entendre d'une part le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux en complément du régime général de Sécurité Sociale ou du régime local d'Alsace Moselle et d'autre part les forfaits indiqués dans le tableau des garanties ci-dessous.
Lorsque les deux conjoints sont salariés bénéficiaires de la convention collective nationale de la coiffure du 3 juillet 1980, chacun peut prétendre, pour lui même, son conjoint, et ses enfants à charge, à un complément de remboursement, dans la limite des frais réels engagés.
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FRAIS MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX |
REMBOURSEMENT DU REGIME |
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CHIRURGIE – HOSPITALISATION |
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Hospitalisation médicale |
20% TC |
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Hospitalisation chirurgicale |
20% TC |
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Forfait hospitalier (Maximum 100 jours par période de 12 mois) |
100% |
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CONSULTATION – VISITE |
30% TC |
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ACTES K |
30% TC |
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ANALYSE |
40% TC |
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RADIO |
30% TC |
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AUXILIAIRES MÉDICAUX |
40% TC |
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ORTHOPÉDIE |
35% TC |
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PROTHÈSES NON DENTAIRES |
35% TC |
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PHARMACIE |
TM |
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TRANSPORT |
TM |
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SOINS DENTAIRES |
30% TC |
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PROTHÈSES DENTAIRES ACCEPTÉES |
35% TC |
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ORTHODONTIE ACCEPTÉE |
500 F tous les 6 mois |
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OPTIQUE |
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VERRE (la paire) |
500 F |
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MONTURE |
500 F |
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LENTILLES NON JETABLES |
500 F |
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PRIME DE NAISSANCE OU D’ADOPTION |
500 F + Forfait de 150 F de chambre particulière |
TM : Ticket Modérateur
PMSS : Plafond mensuel Sécurité Sociale
TC : Tarif de Convention
Ces remboursements s’entendent en complément du remboursement de la Sécurité Sociale. Ils sont calculés sur la base des tarifs de convention en vigueur au 1er janvier 1999.
Les cotisations sont exprimées en pourcentage du plafond de la Sécurité Sociale au 1er janvier de chaque année.
Pour les assurés actifs du régime général de la Sécurité Sociale, la cotisation familiale annuelle est de 1,40% du plafond de la Sécurité Sociale (PASS). Ce taux est garanti pour une durée initiale de trois ans à compter de l'entrée en vigueur du présent avenant sous réserve de l'évolution des dispositions législatives et réglementaires qui régissent les frais de santé. Dans le cas où l'évolution de l'indice CMT (Consommation Médicale Totale) ne serait pas comparable à l'évolution du PASS, la FNMF pourra proposer une modification du taux de cotisation proportionnel au ratio CMT/PASS constaté sur l'exercice précédent.
Passé cette première période triennale, si le régime se trouve déséquilibré en raison des résultats déficitaires enregistrés au cours de l'année civile écoulée, la FNMF a la faculté, soit de proposer une augmentation de taux de cotisation pour l'exercice futur, soit de proposer un réaménagement des garanties.
Ces révisions doivent être notifiées au comité de gestion six mois avant la date prévue pour l'application des nouvelles mesures.
Ces mesures feront l'objet d'une négociation entre les partenaires sociaux signataires du présent accord et la FNMF.
Lorsque le risque se trouve aggravé (notamment à la suite de nouvelles dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles modifiant les prestations en nature du régime obligatoire d'assurance maladie) la FNMF a la faculté de proposer un nouveau taux de cotisation en cours d'exercice pour tenir compte des modifications intervenues.
A défaut, les prestations demeurent calculées selon la réglementation en vigueur au jour de la signature du présent accord ou de ses avenants.
En cas d'accord de la commission mixte paritaire sur les nouvelles mesures proposées par la FNMF, un avenant à la Convention Collective Nationale de la Coiffure précisera le nouveau texte conventionnel.
Les anciens salariés du secteur de la coiffure, dont la situation de licencié, de préretraité ou de retraité est postérieure à la date d'effet du présent contrat pourront continuer à bénéficier des garanties du présent régime complémentaire santé au titre de la loi EVIN en contrepartie des cotisations prévues à l'article 7 du présent avenant.
Pour cette catégorie d'assurés, il n'est pas prévu de figer sur trois exercices les taux de cotisation. Les taux de cotisation dépendent en outre de l'évolution des dispositions législatives et réglementaires qui régissent les frais de santé, et de l'évolution de l'indice CMT au regard du PASS.
ARTICLE 12 - PAIEMENT DES COTISATIONS
La cotisation se répartit comme suit :
Employeur : 60%
Salarié : 40%
En cas de non paiement des cotisations dans les délais prévus au présent article, l'entreprise défaillante est mise en demeure par lettre recommandée, d'effectuer son règlement.
A défaut de règlement dans les 45 jours qui suivent la mise en demeure, la FNMF peut procéder à la résiliation des garanties du contrat pour l'entreprise défaillante à l'expiration de ce délai. La radiation est signifiée à ladite entreprise par lettre recommandée avec avis de réception. L'entreprise défaillante a obligation d'en aviser chacun de ses salariés.
Les cotisations antérieures à la résiliation restent dues en tout état de cause. La FNMF a la faculté d'en poursuivre le recouvrement par tous les moyens de droit. Les frais correspondants sont entièrement à la charge de l'entreprise défaillante.
Lorsque des poursuites judiciaires sont engagées, des indemnités supplémentaires sont en outre dues par l'entreprise défaillante. Leur montant est égal à 10 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale.
Les entreprises relevant du champs conventionnel visé à l'article 1 doivent adresser à la Mutuelle dont elles dépendent et sur formulaire fourni par la FNMF :
Un état nominatif de la totalité des salariés comportant les indications suivantes :
13-2- Par la suite, dans le mois qui suit chacun des trois premiers trimestres civils :
un état nominatif comportant le nombre de personnes employées durant le trimestre écoulé
les entrées et soies au cours du trimestre écoulé avec les dates correspondantes
Entrée de nouveaux adhérents
Un bulletin d'adhésion accompagné des pièces prévues ci-dessus
Sortie des adhérents
- Un état mensuel nominatif du personnel sorti
- Les cartes d'adhérent correspondantes.
13-3- A chaque renouvellement du contrat
Avant le 31 janvier de chaque année au plus tard, les entreprises adhérentes doivent fournir un état récapitulatif du personnel assuré comportant les indications mentionnées à l'alinéa 1 ci-dessus (copie de la Déclaration Annuelle des Salaires - DADS).
Elles attestent sur l'honneur la sincérité des indications contenues dans les états mentionnés ci-dessus.
13-4- Sanctions pour non déclaration :
A défaut d'envoi à la mutuelle concernée, dans les délais prévus, des éléments mentionnés aux paragraphes 1, 2 et 3 du présent article, les personnes non déclarées comme :
L'entreprise concernée pourra cependant régulariser sa situation à tout moment : les primes versées restent acquises à la mutuelle, et les personnes nouvellement garanties ne le seront qu'après envoi des formulaires ad hoc.
ARTICLE 14 - Cas spécifiques de suspension du contrat de travail
La garantie est suspendue de plein droit dans les cas suivants de suspension du contrat de travail, si elle est supérieure à un mois :
La suspension intervient à la date de la cessation de l'activité professionnelle et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé au sein de l'effectif des adhérents, sous réserve que la mutuelle coassureur en soit informée dans un délai de 3 mois suivant la reprise, faute de quoi les dispositions prévues à l'article 13-4 sont appliquées.
Pendant la suspension de la garantie, les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant ladite période ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent accord.
ARTICLE 15 - TERME DE LA GARANTIE
1- Rupture du contrat de travail
La garantie à titre obligatoire cesse à la rupture du contrat de travail
La garantie prend fin à la date d'effet de la résiliation du présent contrat. Les soins ou actes rnédico-chirurgicaux dont la date d'effet est antérieure à la date d'effet de la résiliation continuent d'être pris en charge.
Toutefois, les adhérents garantis qui en feront la demande dans 6 mois suivant la date d'effet de la résiliation pourront demander à bénéficier des garanties proposées par les mutuelles coassureurs et ce, sans stage et sans remplir de questionnaire médical.
ARTICLE 16 - FORMALITÉS DE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
Les demandes de prestations doivent être accompagnées des pièces et justificatifs originaux suivants :
Le remboursement des frais sera suspendu à compter du jour où l'intéressé ne remplira plus les conditions prévues par le présent accord.
ARTICLE 17 - VERSEMENTS DES PRESTATIONS
Les prestations garanties sont servies dans un délai maximum de 5 jours ouvrés à réception des décomptes. Elles sont versées directement aux intéressés.
ARTICLE 18 - FORCLUSION ET PRESCRIPTION
Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 6 mois, courant à partir de la date du décompte de la Sécurité Sociale, date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations, sauf cas de force majeure ou cas fortuit, ou si la mutuelle dont relève le salarié ne subit pas de préjudice.
Les prestations non réclamées ou non perçues se prescrivent par cinq ans. Dans le cas où le bénéficiaire est mineur ou majeur placé sous un régime de protection légale, ce délai ne commence à courir qu'à compter du jour où l'intéressé a atteint sa majorité ou recouvre sa pleine capacité juridique.
A partir du jour où il a été notifié à l'intéressé que ses droits étaient ouverts, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées doit parvenir à la mutuelle dont il relève dans le délai d'un an à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement desdites prestations. Dans le cas où le bénéficiaire est mineur ou majeur placé sous un régime de protection légale, ce délai ne commence à courir qu'à compter du jour où l'intéressé a atteint sa majorité ou recouvre sa pleine capacité juridique.
La FNMF peut, à tout moment faire procéder à la vérification sur place de l'exactitude des documents produits par le souscripteur, tant à l'appui de son adhésion et du versement des cotisations qu'à l'occasion de l'ouverture d'un droit à prestations, notamment par la consultation du registre du personnel et des écritures comptables.
1- en cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part du souscripteur, ce dernier est informé des fautes qui lui sont reprochées et invité à fournir des explications; la FNMF peut ensuite prononcer :
a) l'annulation des droits aux prestations lorsque la fraude concerne le service des prestations; la FNMF se réserve le droit de poursuivre le souscripteur pour la récupération des sommes indûment payées.
b) l'annulation du contrat, lorsque la fraude porte sur l'appréciation du risque. Dans ce cas, les cotisations payées demeurent acquises à la FNMF qui a droit également au paiement des cotisations échues, sans préjudice des poursuites à engager contre le souscripteur pour le recouvrement des prestations indûment payées.
2- en cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'adhérent, ce dernier est informé des fautes qui lui sont reprochées et invité à fournir des explications; la FNMF peut prononcer ensuite l'annulation des droits aux prestations sous réserve des éventuelles poursuites à engager pour le recouvrement des sommes indûment payées.
Les Mutuelles sont subrogées de plein droit aux adhérents victimes d'un accident dans leur action contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées.
ARTICLE 21 - FONDS SOCIAL ET COMITE DE GESTION
L'activité du présent Régime Complémentaire "Frais de Santé" est soumise au contrôle d'un organisme dénommé Comité de Gestion constitué entre les représentants des organisations de salariés et d'employeurs représentatives au niveau national et signataires du présent accord.
Ce comité recevra une indemnité de 1% des cotisations pour couvrir ses frais de fonctionnement. La répartition de cette indemnité sera décidée au cours de la première réunion du Comité de Gestion et en fonction du code de la Mutualité.
Les prérogatives de ce comité de gestion sont fixées en annexe n°1 au présent avenant.
Il est instauré, d'autre part, au sein du présent régime, un fonds social alimenté en ressources par un prélèvement de 1,5% sur les cotisations. Ce fonds social sera géré par le comité de gestion. Les prestations de ce fonds seront définies par le comité de gestion visé ci-dessus.
ARTICLE 22 - ENTRÉE EN VIGUEUR (modifié par l'avenant 48 du 26 octobre 1999)
L'article 22 de l'annexe 1 à l'avenant N°47 à la Convention Collective de la coiffure relatif à l'entrée en vigueur de ladite annexe est remplacé par un nouvel article 22 intitulé "durée et révision des modalités d'organisation de la mutualisation des risques" :
Les conditions et modalités de la mutualisation des risques dont la couverture est garantie par la présente annexe seront examinées tous les trois ans, conformément à l'article L 912-1 du code de la Sécurité Sociale. A cet effet, la commission mixte paritaire se sera réunie au plus tard en octobre 2002.
Le précédent article 22 relatif à l'entrée en vigueur de l'annexe 1 devient l'article 23.
Le présent avenant sera établi en nombre suffisant d'exemplaires pour remise à chacune des parties contractantes et pour le dépôt à la Direction Départementale du Travail et de l'Emploi de Paris ainsi qu'au Secrétariat, Greffe du Conseil des Prud'hommes conformément aux dispositions de l'article L 133-10 du code du Travail.